[별지 제2호서식]

지정기탁서

1. 기탁품

○ 기탁품:                      (환가액:                  원)

2. 지정기탁 기관 : (재)당진시복지재단

3. 지정기탁 사유 :

당진시복지재단의 행복나눔 운동에 적극 동참하여, 지역의 복지발전과 따뜻한 지역공동체를 구현해 나가는데 도움이 되고자 당진시복지재단에 기부하는 것입니다.

4. 사용목적과 사용용도:(구체적으로 적어 주십시오)

지정기탁자 주소
주민/사업자번호
이름명(상호명)
대 표	(인)

(재)당진시복지재단 귀하